Aspectos clínicos e laboratoriais associados ao óbito na leishmaniose visceral / Clinical and laboratory aspects associated with death in visceral leishmaniasis

A leishmaniose visceral (LV) é grave problema de saúde pública no Brasil, onde permanece com elevadas taxas de letalidade a despeito das tentativas de controle. OBJETIVO: Identificar aspectos clínicos e laboratoriais admissionais associados ao óbito na LV. MATERIAIS E MÉTODOS: trata-se de estudo de corte transversal retrospectivo incluindo os pacientes admitidos no Hospital Couto Maia (Salvador/Ba) com diagnóstico de LV entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014. Variáveis epidemiológicas, clínicas e laboratoriais admissionais foram coletadas em instrumento padronizado e analisadas no software Stata® versão 13.0 na comparação entre os grupos de desfecho clínico (DC) de alta hospitalar (n=106) ou óbito (n=12). RESULTADOS: Predominaram pacientes do sexo masculino (62,7%), da faixa etária pediátrica (53,4%), de procedência da área urbana de municípios do interior da Bahia com baixo Índice de Desenvolvimento Humano e de apresentação clínica clássica com hepatoesplenomegalia febril e citopenias. A letalidade média foi de 10,2%, superior a partir dos 40 anos de idade. As principais causas de óbito declaradas foram insuficiências renal e hepática/hepatite, sepse/choque séptico, choque não especificado e coagulação intravascular disseminada. Comorbidades ocorreram em 19,5% dos pacientes e foram associadas ao DC óbito (p=0,043), assim como a presença de dor abdominal (p=0,022), sangramentos mucosos (p=0,034), edema (p=0,029), icterícia (p=0,000), redução do sensório (p=0,001), crepitação pulmonar (p=0,014), bulhas arrítmicas (p=0,027), coinfecção bacteriana (p=0,019) e alterações eletrocardiográficas (p=0,001). Apresentaram associação óbito níveis de plaquetas < 81.000/mm³ (p=0,004), albumina ≤ 2,2g/dL (p=0,032), ureia > 37 mg/dL (p=0,009), bilirrubinas totais > 0,9 mg/dL (p=0,001), bilirrubina direta > 0,4mg/dL (p=0,002), atividade de protrombina ≤ 45% (p=0,008) e creatinina elevada para a idade (p=0,003). Os escores obtidos nos modelos prognósticos clínico (EC) e clinicolaboratorial (ECL) adotados pelo Ministério da Saúde do Brasil apresentaram concordância com o DC; EC ≥ 4 e ECL ≥ 6 foram significativamente associados ao óbito nesta amostra, com maior força de associação para o último (p=0,000). CONCLUSÕES: O perfil clínico da amostra foi concordante com a literatura, porém algumas variáveis classicamente associadas ao óbito na LV não se mostraram significantes, ou se fizeram em diferentes pontos de corte, o que pode ter se devido a variações populacionais ou ao delineamento do estudo, requerendo pesquisas mais robustas para a sua verificação. Os resultados para as pontuações nos EC e ECL nesta amostra refletem a importância de sua realização enquanto ferramenta de estratificação de risco dos pacientes diagnosticados com LV. Espera-se que este estudo possa contribuir no diagnóstico situacional da doença na população local e na identificação de questões-chave a serem aprofundadas através de diferentes metodologias

INTRODUCTION: Visceral leishmaniasis (VL) is a major public health problem in Brazil, where it persists with elevated fatality rates despite of controlling measures. AIM: Identify clinical and laboratorial admission aspects associated to death in VL. MATERIAL AND METHODS: It's a cross-sectional retrospective study including patients admitted to the Hospital Couto Maia (Salvador/Ba) with a diagnosis of VL between January 2010 and December 2014. Epidemiological, clinical and laboratory admission variables were collected in a standardized instrument and analyzed in the software Stata ® version 13.0 in the comparison between groups of clinical outcome (CO), discharge (n=106) or death (n=12). RESULTS: predominated male patients (62.7%), pediatric age (53.4%), origin of the urban area of municipalities in the interior of Bahia with low Human Development Index and classical clinical presentation with hepatosplenomegaly feverish and cytopenias. The average fatality rate was 10.2%, higher than 40 years of age. The main declared causes of death were renal and liver insufficiencies/hepatitis, sepsis/septic shock, unspecified shock and disseminated intravascular coagulation. Comorbidities were referred in 19.5% of patients and was associated with the CO (p=0.043), as well as the presence of abdominal pain (p=0.022), mucosal bleeding (p=0.034), edema (p=0.029), jaundice (p=0.000), sensory reduction (p = 0.001), lung crepitation (p=0.014), arrhythmic cardiac sounds (p=0.027), bacterial coinfection (p=0.019) and electrocardiographic abnormalities (p=0.001). Presented death association platelet levels < 81,000/mm ³ (p=0.004), serum albumin ≤ 2, 2 g/dL (p=0.032), urea > 37 mg/dL (p=0.009), total bilirubin > 0.9 mg/dL (p=0.001), direct bilirubin > 0, 4 mg/dL (p=0.002), prothrombin activity < 45% (p=0.008) and serum creatinine elevated to the age (p=0.003). The scores obtained in clinical (CP) and clinicolaboratorial (CLP) predictor models adopted by the Ministry of Health of Brazil showed agreement with the CO; CP ≥ 4 and CLP ≥ 6 were significantly associated with death in this sample, with greater strength of association for the last (p=0.000). CONCLUSIONS: the clinical profile of the sample was concordant with the literature, though some variables classically associated with death in VL showed no significant, or if made in different cut-offs, which may be due to population variations or study design, requiring more robust research for verification. The results for the CP and CLP scores in this sample reflect the importance of their achievement as a risk stratification tool of patients diagnosed with VL. It is hoped that this study will help in situational diagnosis of the disease in local population and in the identification of key issues to be deepened through different methodologies

Reflexões sobre a Inserção da Temática Gestão da Clínica na Formação Profissional em Saúde / Reflections about the Approach of Clinical Governance in Health Education

RESUMO O delineamento de um sistema de saúde gratuito de cobertura universal, a partir da garantia constitucional de direito à saúde em seu conceito mais abrangente, representou grande avanço para a Saúde Pública no Brasil. Entretanto, a persistência de problemas como a má gestão e insuficiência de recursos, aliados às dimensões continentais do País e às diferenças consideráveis entre as suas regiões, compromete o acesso, a qualidade e a eficiência do cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS)1. Nesse contexto, urge a mudança do modelo assistencial vigente, para o que se torna fundamental a reforma do perfil do profissional de saúde nele inserido. O presente trabalho relata a experiência de aprendizagem de uma especializanda em um curso de Gestão da Clínica nas Regiões de Saúde do SUS e a contribuição do emprego de metodologias ativas de ensino-aprendizagem para amplificar a aquisição de novos conteúdos aplicáveis à sua prática profissional. Trata-se de um relato da trajetória de uma médica inserida no SUS, que descreve suas principais reflexões sobre uma nova temática, guiada por uma nova maneira de aprender.

ABSTRACT The design of a health system of free and universal coverage, based on the constitutionally guaranteed right to health in its broadest sense, represents a major breakthrough for public health in Brazil. However, persistent problems have hindered its implementation, such as mismanagement and lack of resources, combined with the continental dimensions of the country and the considerable differences between its regions, resulting in impaired access, quality and efficiency of healthcare in the Unified Health System (SUS)1. In this context, it is urgent to change the current health care model, as well as the profile of the health care professional built into it. This paper refers to the learning experience of a SUS doctor in a course on Clinical Governance in Health Regions of the SUS, and the contribution of active teaching and learning methodologies to expanding the acquisition of new content applicable to professional practice. It is a report of an SUS doctor’s experience and her reflections on this new theme, guided by a new learning method.